このページでは、「事故からしばらくたったけど「むち打ち」が全然よくならない…」、「まだ痛いのに保険会社から治療費は支払えないといわれてしまった…」そんな場合の手続きについて説明します。
後遺障害とは？
後遺障害とは
「後遺障害」とは、失明、手足の切断など、傷の治療が終わっても障害として残ってしまったものをいいます。
交通事故により後遺障害が残った場合には、「後遺障害についての損害」の賠償を求めることができます。
「後遺障害についての損害」とは、「症状が固定」したあとに発生する損害のことをいいます。
後遺障害により仕事や家事に支障が出たため収入が減ったこと（「後遺障害逸失利益」）や障害が残ったことによる慰謝料（「後遺障害慰謝料」）がこれにあたります。
交通事故の場合は、交通事故にあったことによって発生した損害を「症状固定日」で区切り、症状固定の前の損害を「治療費」や「休業損害」、症状固定の後の損害を「後遺障害による損害」と区別して損害額(保険金の額)を計算します。
「症状固定」の後は、基本的に治療費の支払いが受けられなくなりますが、まだ症状がなおっていない場合には「後遺障害」の認定を受け、「後遺障害による損害」としてまとまった保険金を受けとることになります。
「症状固定」とは？
「症状固定」とは、これ以上治療をつづけても症状の改善がみこめない状態のことをいいます。
つまり、「もうこれ以上よくならないのであきらめて」という状態のことです。
なぜ「症状固定」をしなければならないの？
「症状固定」は、医学用語ではなく、保険実務・損害賠償実務におけるものです。
交通事故などの場合は、将来にわたって加害者がずっと治療費などを払い続ければならないとすると、紛争がいつまでたっても終わらないままになってしまいます。
そこで、これをふせぐためにある時点で「症状固定」という区切りをつけ、将来の部分もふくめて損害の額(保険金の額)を決められるようにしているのです。
症状がよくも悪くもならない状態になったときには、これから将来にわたってどのような損害が生じるかを推測することができ、支払われる保険金などのすべての金額を計算することもできることが多いと考えられるからです。
「むち打ち損傷」の場合の「症状固定」はいつ？
「むち打ち」損傷の場合には、病院でリハビリを受けたり薬をのんだりすることで少し症状がやわらいだとしても、しだいに元にもどるような状態がつづき、1か月くらいの単位でみると症状がよくも悪くもなっていないような場合には、「症状固定」と判断されます。
事故から6か月をすぎても症状がなくならないときには、「症状固定」とすることが多いです。
「症状固定」後の治療費は支払われない
交通事故でけがをして病院で治療をつづけたあと、どこかの時点で、「けががなおる(治ゆ)」か「症状が残ってしまう(症状固定)」かのどちらかに分けられます。
「症状固定」は「これ以上治療を続けてもよくならない」ということですから、それから先の治療費は、ある意味むだな治療費(交通事故と関係のない治療費)ということになり、基本的には保険金の支払いからはずれることになります。
治療の必要性とは？
裁判所は、治療を続けることが必要かどうかを判断するのは基本的にお医者さんであるとしています。
裁判例には、「医師の診療行為は、その性質上、相当高度な専門的知識と技術を必要とし、患者の個体差や病状の時間的変化に応じて行われるものであるから、臨床現場における医師の個別的具体的判断に一定の裁量を認め、これを尊重するのが相当」であるとして、「医師の診療行為が必要適切なものであったか否かを審査するにあたっては、事後的にいかなる診療行為が必要適切であったかを一義的に判断すべきではなく、当該診療行為が、当時の臨床医学の実践としての医学水準に照らして明らかに不合理でない限り、診療行為の過剰性を肯定することはできない」としたものがあります(山形地判平成13.4.17交民34-2-527)。
どういうことかというと、必要な治療の内容や長さは患者ひとりひとりの状態によってちがうので、それに合わせてどのように治療をすすめていくかについては、まずは現場のお医者さんの専門家としての判断を信じ、明らかにおかしいといえない限りはその判断をもとに治療費の支払いをみとめるべきであるといっているのです。
治療費の打ち切り―だれが「症状固定日」を決めるのか？
「症状固定日」は、基本的には「後遺障害診断書」をつくるお医者さんが判断することです。
実際には、症状固定のタイミングは患者とお医者さんが話し合って決めることが多いです。
保険会社からの治療費の支払いが打ち切られたからといって、すなわち「症状固定」とは限りません。
事故後3～6か月がたつと、保険会社から「症状固定をして下さい」といわれたり、治療費の支払いが打ち切られたりすることがあります。
しかし、保険会社は「事件を早く終わらせたい」または「保険金の支払いを少なくすませたい」と考え、早めに治療費の打ち切り・症状固定に持ちこもうとする場合もまったくないわけではありません。
自分自身の治療や症状の状況を理解して、お医者さんや保険会社にまかせきりにせず、症状固定のタイミングについてお医者さんとよく話し合うことが大切です。
もし早すぎる治療費のうち切りを告げられたときには、お医者さんから治療の必要性を説明してもらうなどの対応が必要になるときもあります。
最終的には裁判所が決める
ただし、「症状固定」は、医学上の概念ではなく、ずっと紛争が終わらないと困るのでどこかで区切りをつける必要があるために使われるものですので、どうしても争いが続く場合には、最後には裁判所が判断します。
裁判所は、事故の大きさや事故にあった人が受けた衝撃の程度、事故からの期間の長さ、その間の症状や治療の内容、検査結果の内容、症状固定の診断書が作られるまでのできごとなどの色々な事情から「症状固定日」を決めます。お医者さんの診断をそのままみとめる場合もあります。
「むち打ち」損傷の後遺障害等級
後遺障害がどの程度のものなのかは自賠責保険の「後遺障害別等級表」により定められています。
後遺障害とみとめられたときは、等級によって「後遺障害逸失利益」や「後遺障害慰謝料」が保険金に加わりますので、後遺障害が認定されなかった場合にくらべて受けとる金額が大幅に上がります(くわしくは下で説明します)。
「むち打ち」損傷の場合は、「第12級13号」または「第14級9号」とみとめられることがあります
| 第12級13号 | 局部に頑固な神経症状を残すもの |
| 第14級9号 | 局部に神経症状を残すもの |
第12級13号と第14級9号の違い
第12級13号「局部に頑固な神経症状を残すもの」とは？
「局部に頑固な神経症状を残すもの」とは、「医学的に『証明可能』な神経症状があること」をいいます。
事故によりからだに異常が発生し、その異常により障害が生じていることが医学的見地から「他覚的所見」、つまり各種検査結果をもとに判断できることが必要です。
たとえば、お医者さんがMRIをみて、けがをした部分の神経がおしつぶされているために手の痛みやしびれが起きていることを診断できる場合などがこれにあたります。
第14級9号「局部に神経症状を残すもの」とは？
「局部に神経症状を残すもの」とは、「医学的に『説明可能』な神経症状があること」をいいます。
つまり、画像検査をしても原因となっている神経の異常がはっきりとはわからないけれども、事故の状況や治療の状況などからみて、事故にあった人が言うような症状が出たとしてもおかしくないといえる場合をいいます。
後遺障害認定のポイント
1検査所見
検査の所見は、症状を裏づける大切な資料です。
とくにMRI画像は、「むち打ち」損傷などの後遺障害の認定にあたって重要な資料です(ただし、MRIでヘルニアなどが見つかってもそれだけでは後遺障害とみとめられないこともあります)。
「むち打ち」損傷のときにおこなわれるおもな検査の内容については、「後遺障害」とみとめてもらうには？のページをごらんください。
2後遺障害診断書の記載
きちんと診察を受け、今の症状についてしっかりと書いてある診断書を作ってもらいましょう。
診断書に書かれていない症状は、無かったものと判断されてしまいます。
また、お医者さんが、「後遺障害」の認定の手続きにくわしいとは限りません。お医者さんの本来の仕事は、病気やけがなどをなおすことであって、後遺障害診断書を書くことではないからです。
お医者さんにまかせきりではなく、今の症状をきちんと伝え、それを書いてもらった診断書を作ってもらう必要があります。
症状のようすを伝えるときには、できるだけくわしく伝えるようにしましょう。
また、日ごろの通院において自分のからだのようすをこまめに医師に伝えるなど、診断書を書いてもらう前からのコミュニケーションも大切です。
後遺障害診断書に書いてもらう内容などについては、「後遺障害」とみとめてもらうには？のページをごらんください。
3事故の大きさ
ひどい事故であればあるほど、被害にあった人が受けた力は大きくなると考えられます。
そのため、大きな事故であるほど後遺障害とみとめられる可能性は高いといえます。
逆に、軽い事故の場合には、なおらないような障害はのこらないだろうと思われてしまうこともあります。
事故がどのような事故だったのか、事故の力により、自分がどのようにしてけがを負ったのかが分かるようにしておく必要があります。
たとえば、刑事事件の記録をとりよせる、修理に出すまえに車の写真をとっておくなどの方法が考えられます。
4通院の期間・日数・間かく
事故から症状固定日まで、定期的に整形外科などの病院へ通い、お医者さんの治療を受けていたかどうかも考慮されます。
逆に、通院の期間が短かったり、たまにしか通院していなかったりしたときには、「治療の必要があるほどの症状はなかった」と思われてしまうことがあります。
なお、病院以外の場所(整体・はりきゅう師など)に通った記録は、病院への通院と同じようにあつかわれるとは限りません。そのようなところに通うときにも、病院へ通うことをやめないほうがいいでしょう。
5症状の一貫性・連続性
事故後から症状固定日まで、症状の訴えが続いていることが必要です。
症状の訴えが続いているかどうかは、経過診断書やカルテの記載から判断します。カルテなどに記載がなければ症状は無かったものと判断されてしまいます。
したがって、通院の際には症状について医師にきちんと話をし、カルテなどに記録してもらう必要があります。
もし事故と症状の発生との間があいている場合には、その理由をきちんと説明・証明できなければ後遺障害と認められないことがあります。
「むち打ち」損傷と仕事などへの支障がみとめられる期間―「労働能力喪失期間」
「むち打ち」損傷では、障害が仕事などへ影響する期間(労働能力喪失期間)が、第12級13号の場合には10年くらい、第14級9号の場合には5年くらいとされることがふつうです。
後遺障害とみとめられるときの賠償額
| 後遺障害逸失利益 | 後遺障害慰謝料 | |
|---|---|---|
| 第14級9号の「むち打ち」損傷の場合 | 年収×5%×4.3295(5年のライプニッツ係数) | 110万円 |
| 第12級13号の「むち打ち」損傷の場合 | 年収×14%×7.7212(10年のライプニッツ係数) | 290万円 |
後遺障害の具体的な症状によって変わることがあります。
ご注意
自賠法16条の3第1項に基づき国交省が定めた「支払基準」(平成13年金融庁・国交省告示1号)では、自賠責保険にも、原則として「労災保険における認定基準」(昭和50年9月30日付基発565号)を準用しています。
つまり、自賠責保険の実務では、基本的に労災保険における認定基準に準じて等級の認定を行っています。
このホームページにおける解説も、「労災保険における認定基準」に基づくものです。
なお、この認定基準は、裁判所を法律上拘束するものではありません。裁判では基準と異なる判断がされる可能性もありますので、ご注意下さい。
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浦和駅西口から国際興業バス 「志木駅東口･西浦和車庫･蕨駅西口(北町4経由)→県庁前下車」
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(東武伊勢崎線越谷駅下車→越谷駅東口朝日バス乗場(市立病院･いきいき館行・増林地区センター行･総合公園行)→市立病院前下車)
((市立病院経由）吉川駅北口行・レイクタウン駅行→法務局前下車)
- 埼玉県越谷市東越谷9-2-8
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